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/http%3A%2F%2Fwww.irbms.com%2Fphotos%2Ffracture.jpg "Fracture de fatigue : maladie de l'adaptation de l'os à l'effort")
Il ne s’agit pas réellement d’une fracture, mais d’une maladie de l’adaptation de l’os à l’effort pouvant toucher tout pratiquant quel que soit son niveau.
Les premières descriptions des pathologies de fractures de fatigue remontent à la moitié du 19ème siècle, avec l’avènement de la radiographie. Les premières descriptions furent essentiellement situées au métatarsien. On reporte ces descriptions aux médecins militaires qui retrouvaient ces pathologies douloureuses après pratique de marches relativement longues par des soldats portant des sacs à dos assez lourds.
Depuis les années 70, la description de la fracture de fatigue s’est généralisée non seulement chez les sportifs de haut niveau, par phénomène de surentraînement, mais également par le développement de sports de masse avec des fractures de fatigue survenant chez des sportifs dits « du dimanche ».
Le sportif ou le patient consulte essentiellement pour une douleur atypique de survenue progressive qui ne disparaît pas malgré de nombreux soins.
Le diagnostic repose à la fois sur la conjonction des données cliniques et sur l’alerte médicale qui consiste à y penser.
Il permet de rechercher la situation étiologique dans un contexte plus ou moins sportif avec augmentation récente d’un entraînement ou reprise d’un entraînement après une période d’arrêt pour diverses raisons dont blessure, maladie ou intervention chirurgicale.
Il faut y penser quelle que soit la localisation, même si les fractures de fatigue surviennent plus fréquemment aux membres inférieurs qu’aux autres localisations.
L’examen clinique recherchera la douleur, avec palpation soigneuse de la zone douloureuse, petite percussion qui réveille la douleur, tuméfaction osseuse péri-douloureuse, quelquefois modification cutanée qui pourrait faire évoquer une algodystrophie.
On peut également réveiller une douleur par un test aux ultrasons en continu. Ceci ne peut être fait que dans des cabinets d’électro-physiothérapie. Dès que l’on provoque un passage d’ultrason en continu, on peut avoir un réveil plus douloureux que du côté contre-latéral.
En définitive, la localisation des fractures de fatigue est variée, et est en relation à la fois avec la pratique sportive, le geste technique, l’équipement, les conditions de pratique.
Les sports les plus fréquemment mis en cause sont bien entendu le jogging, mais en retrouve en général les fractures de fatigue également chez tous les sportifs de haut niveau, quel que soit le sport pratiqué.
Devant la réalité de l’expression douloureuse et finalement la pauvreté de l’examen clinique, on doit s’aider par des examens complémentaires :
• Imagerie médicale, Radiographie
Les premiers signes radiologiques n’apparaissent que deux à trois semaines après le début des douleurs, et quelquefois plus tardivement. C’est à ce stade que l’on retrouve de façon très discrète un épaississement périosté localisé pouvant permettre d’établir un diagnostic.
Il faut bien reconnaître que la plupart du temps, les signes radiographiques ne sont pas évidents.
Si l’on retrouve une cale hypertrophique, bien entendu, le diagnostic sera évoqué sans autre examen complémentaire.
• Scintigraphie
La scintigraphie au technécium 99m est un bon moyen de mise en évidence de fracture de fatigue. L’hyperfixation aux trois temps de l’examen permet de donner un résultat positif mais celui n’est pas spécifique à une fracture de fatigue. Il faudra donc mettre en relation la zone d’hyperfixation avec la zone douloureuse.
Il s’agit d’un bon examen, qui ne permet toutefois pas de faire un suivi évolutif, ni de fixer avec précision un calendrier de survenue.
• Echographie
Elle permet de réaliser un diagnostic différentiel, et de retrouver une zone mixte non visible à la radiographie.
• Tomodensitométrie
Elle ne semble pas avoir d’autre avantage que d’évoquer un diagnostic différentiel.
• IRM
Cet examen permet effectivement d’évoquer un diagnostic de fracture de fatigue. La pertinence de cet examen permet de l’intégrer dans le dispositif au même titre que la scintigraphie osseuse.
Le diagnostic de fracture de fatigue est toujours favorable, d’autant que le sportif consulte souvent après une période suffisamment significative pour que l’on soit près d’une consolidation.
La prise en charge chirurgicale est exceptionnelle et reste anecdotique.
Le traitement est donc celui habituel dans ce type de lésion : décharge éventuelle si possible, repos sportif, physio-élétrothérapie, glaçage.
La kinésithérapie peut aider à une récupération, avec la pratique d’ionophorèse au chlorure de calcium, mais surtout le kinésithérapeute permettra une remise en réadaptation à l’effort progressive pour permettre une mise en confiance du sportif.
La durée de consolidation peut être considérée entre 4 et 8 semaines. On pourra s’aider d’une dernière radiographie si nécessaire pour confirmer la consolidation.
Il faut être très vigilant chez les jeunes gymnastes qui pratiquent ce sport dans le cadre d’une filière d’accès au haut niveau plus de cinq heures /semaine, et qui présentent des douleurs lombaires soit chroniques soit aiguës, survenant pendant ou après l’entraînement ou la compétition.
Il n’est pas rare de voir se développer des fractures de fatigue étant à l’origine de lyse isthmique bilatérale et de rétrolysthésis important.
Une lyse isthmique unilatérale peut être dépistée sur une fracture de fatigue, assez tôt, permettant une prise en charge adaptée, et limitant par là même les complications habituelles, avec la survenue des trois stades connus des rétrolysthésis.
Le principal diagnostic différentiel des fractures de fatigue des membres inférieurs consiste aux périostites . Elles sont souvent bilatérales. La scintigraphie peut aider à ce diagnostic différentiel. Les autres diagnostics différentiels se retrouvent habituellement dans toutes les pathologies microtraumatiques chez le sportif ou lors de l’évolution de pathologies osseuses non spécifiques à la pratique sportive.
En l’absence de traitement, les fractures de fatigue peuvent évoluer pendant plusieurs mois et aboutir dans la plupart des cas à la consolidation, mais de temps à autre la survenue de complications sous forme de cale hypertrophique ou de douleurs cliniques est possible.
Il faut donc toujours y penser lorsqu’un patient sportif présente des douleurs résiduelles, malgré une prise en charge adaptée pour un diagnostic de pathologie de microtraumatisme sportif.
Le diagnostic précoce est déjà un élément du traitement et permet une projection d’une reprise du sport.
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